Formulaire de candidature pour l'Appel à projets "Last Mile" 2026
Le formulaire de candidature pour cet appel à projet est ouvert jusqu'au 15 octobre 2026 à minuit. Un formulaire par projet.
Nom du projet
*
Résumé du projet et contribution de chaque partenaire au projet(tout document explicatif incluant une cartographie (Annexe II) doit être joins au formulaire et le soumissionnaire déclare sur l'honneur qu'il n'avait pas l'intention d'investir dans ce projet endéans les deux ans qui suivent le lancement de cet appel à projet.
codes NIS
*
Noms du ou des secteurs statistiques / projet
*
Villages ou lieux-dit
*
Commune(s)
*
Province(s)
*
Nombre de foyers dont la connectivité sera améliorée (=> 1Gbps) / projet
*
Nombre de foyers dont la connectivité était inférieur à 100 Mbps qui bénéficieront du Gbps grâce au projet / projet
*
Date à laquelle le projet sera terminé (ne peut excéder le 30 septembre 2028)
*
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Quelle technologie sera utilisée ?
*
FTTH
HFC _ DOCSIS
FTTH + liaison Hertzienne
Autre
Nom de la société qui coordonne le projet
*
Statut de la Société
*
Adresse de la Société
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
Code postal
Siège Social de la société (si différent de l'Adresse de la société)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Département/Région
Code postal
Nom du responsable de projet
Prénom
Nom de famille
Numéro de portable du responsable du projet
*
-
Indicatif régional
Numéro de téléphone
Email du responsable de projet
exemple@exemple.com
En cas de consortium. Veuillez présenter le consortium et fournir un Accord de Consortium signé par toutes les parties. L'accord sera joint à ce formulaire.
Listez les ressources qui seront mise en place tout au long du projet
*
Marquez votre accord pour permettre la libre communication des résultats du projet et sur le partage des informations
*
Veuillez sélectionner
OUI
NON
Budget prévisionnel du projet (TVAC) : Quel est le coût total du projet ? Compléter l'annexe 4 et la joindre au dossier
*
Identité Bancaire : quel est le compte bancaire bénéficiaire du subside ? Annexer un (RIB) relevé d'identité bancaire signé (Annexe III). le RIB doit avoir moins de 6 mois
*
Quel pourcentage de subside souhaitez-vous ?
Veuillez sélectionner
50 %
45 %
40 %
35 %
30 %
Date à laquelle vous avez envoyer le dossier
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
N'oubliez pas de compléter toutes les annexes de l'appel à Projets et de les joindre
*
je confirme avoir pris connaissance de l'annexe I - liste d'éligibilité prioritaire
Oui, j'ai complété et joins l'annexe II
Oui, j'ai joins l'annexe III (RIB + Info comptable)
Oui, j'ai complété et annexé le budget prévisionnel Annexe IV
Oui, j'ai joins un fichier xls mentionnant tous les secteurs Nis / projets / budget (Annexe V)
En cas de Consortium, je joins l'accord signé entre les parties
joindre toutes les annexes
*
Parcourir les fichiers
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Enregistrer
Submit
Should be Empty: